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El tromboembolismo pulmonar (TEP) constituye hoy en día una de las complicaciones postoperatorias más temida tanto por cirujano como por anestesiólogos.

Actualmente constituye la principal causa de morbimortalidad en el paciente postquirúrgico lo que ha llevado a que cada día estemos en la búsqueda de reconocer los factores de riesgo asociados a esta patología, crear protocolos para ubicar a nuestros pacientes y diseñar métodos profilácticos para disminuir la incidencia de esta complicación.

El término conocido como enfermedad tromboembólica venosa consiste en dos condiciones que pueden presentarse en los pacientes; el primero sería la trombosis venosa profunda y el segundo sería el tromboembolismo pulmonar.

En general, la incidencia en EEUU es de aproximadamente 500000 casos anuales con una mortalidad que varia entre el 2 al 10%. Entre el 70 y 90 % de los pacientes con TEP presentan cuadros de trombosis venosa profunda. El 50% de los pacientes que tienen TVP desarrollan TEP, pero muchas veces estos cuadros pueden ser asintomáticos.

En Latinoamérica, específicamente México, Colombia, Chile….la incidencia de TVP en cirugía plástica es mayor en pacientes sometidos a cirugía de cabeza y cuello, en segundo lugar pacientes con quemaduras y en tercer lugar están los pacientes sometidos a dermolipectomía. En relación a TEP en primer lugar se encuentra la liposucción seguido de la dermolipectomía sola o asociada a otro procedimiento y en tercer lugar los pacientes con quemaduras.

En Venezuela no existe estadística relacionada directamente con cirugía plástica, existe un subregistro en la relación a esta complicación, solo hay estudios relacionados con esta patología asociada a ginecología y obstetricia y traumatología, y algunos estudios antiguos donde se realizó el diagnóstico post morten.

Debido a lo frecuente que puede ser en nuestro medio la TVP y el TEP es importante identificar los factores de riesgo, elaborar protocolos sencillos donde utilicemos profilaxis y seguir recomendaciones para disminuir la morbimortalidad en cirugía plástica.

Para poder realizar profilaxis de TEP debemos conocer primero cuales son los factores de riesgo del paciente, asociarlo al tipo de procedimiento a realizar, para poder finalmente asignar riesgo y de allí la profilaxis.

Esta es la escala de Caprini resumida eliminando los factores de riesgo con mas de 4 puntos modificada en el año 2005.

Al evaluar los factores de riesgo de los pacientes debemos luego sumar y podemos finalmente asignar riesgo para luego establecer tratamiento

Puntos Condiciones

0             Ningún riesgo
1             Bajo riesgo
2             Riesgo moderado
3-4         Alto Riesgo
>4           Altísimo riesgo

Profilaxis para TEP

Bajo Riesgo:

Movilización temprana
Medias antiembólicas

Riesgo Moderado:

Movilización Temprana
Medias de compresión dinámica
Medias antiembólicas
HBPM

Alto Riesgo:

Movilización Temprana
Medias de compresión dinámica
Medias antiembólicas
HBPM por lo menos por 5 días

Altísimo Riesgo:

Considerar no operar

Métodos mecánicos de tromboprofilaxis

Medias de compresión graduada

Constituyen un método pasivo que actúan incrementado el flujo sanguíneo de distal a proximal. Estudios hablan de una disminución del 65% de la incidencia de TVP. Se deben utilizar medias antiembólicas durante el trans y postoperatorio. Hay pocos estudios que documentan el uso preoperatorio de las medias de compresión graduada, aparentemente no hay diferencias estadísticamente significativas pero es una opción valida. Debe mantenerse hasta los 7 u 8 días que es cuando el paciente en teoría vuelve a su deambulación normal. Sin embargo hay que hacer una excepción en pacientes de alto riesgo o pacientes que vayan a viajar a sitios distantes (>6 horas en carro, avión, etc.).Deben utilizar las medias nuevamente si se encuentran en un período menor a los 3 meses postquirúrgico.

Medias de compresión neumática intermitente:

Disminuyen el estasis venoso mediante un bombeo activo de sangre.

Disminuye en aproximadamente un 60% el riesgo de trombosis venosa profunda.

Ambos medios mecánicos han demostrado reducir el riesgo de TVP, sin embargo la mayoría de los estudios no superan en la misma medida cuando se realiza tromboprofilaxis farmacológica.

Estos medios pueden tener complicaciones como úlceras, ampollas y necrosis cutáneas.

Métodos farmacológicos de tromboprofilaxis:

Heparina de bajo peso molecular (HBPM): estas heparinas a bajas dosis están indicadas para la prevención de TVP y TEP, actúan a nivel del factor Xa y XIIa de la coagulación evitando la formación del coagulo y la mismas tienen menor índice de sangrado y hematoma en comparación con otras heparinas. Trabajos publicados hablan de una eficiencia de hasta un 70% en disminuir la incidencia de TVP y por consiguiente de TEP. La dosis es variable según los estudios, hay estudios que hablan de 20 mg subcutáneo, otros de 40 mg y otros de 60 mg diarios. Idealmente 7 días continuos en pacientes con riesgo bajo o intermedio o hasta el 5 to día lo sugieren otros estudios porque consideran que el 5to día el paciente ya se encuentra deambulando. En pacientes con riesgo alto sugieren mantener este tratamiento hasta por 3 o 4 semanas. Las complicaciones de su uso aunque son raras existen: sangrado, trombocitopenia, alteración del PTT, sangre en orina o en heces, hemorragia gingival y nasal y muchas otras mas sin embargo siempre hay que evaluar el riesgo beneficio en nuestros pacientes.

Fármacos no heparínicos: un nuevo fármaco llamado Fondaparinux el cual actúa solo sobre el factor Xa de la coagulación ha sido reportado sin embargo aun no se ha logrado encontrar una diferencia estadísticamente significativa cuando se compara con las HBPM.

Algunos médicos prefieren utilizar solo métodos mecánicos y otros solo métodos farmacológicos, sin embargo la experiencia clínica ha demostrado que ambos métodos juntos aumenta la efectividad de tromboprofilaxis llegando a cifras de hasta un 80 %.

Tromboembolismo pulmonar en cirugía plástica:

Factores de riesgo, protocolos y recomendaciones

El tromboembolismo pulmonar constituye hoy en día una de las complicaciones mas temida tanto por cirujanos como por anestesiólogos.

Constituye la principal causa de morbimortalidad en el paciente postquirúrgico lo que ha llevado a que cada día estemos en la búsqueda de reconocer los factores de riesgo asociados a esta patología, crear protocolos para ubicar a nuestros pacientes y diseñar métodos profilácticos para disminuir la incidencia de esta complicación.

Para Latinoamérica existen estudios donde demuestran que la primera asociación con TEP lo constituye la liposucción, en segundo lugar la DLP sola o acompañada a otro procedimiento y en tercer lugar se encuentran los pacientes con quemaduras.

Los factores de riesgos predisponentes pueden ser muchos según los estudios realizados por Caprini, modificados por Davison; sin embargo se presentaran solo los factores de riesgos asociados a pacientes que van a ser intervenidos por cirugía plástica. Luego de asociar los factores de riesgo del paciente estos deben sumarse matemáticamente para poder establecer el tipo de riesgo clasificado como ninguno, bajo riesgo, moderado riesgo, alto riesgo y altísimos riesgo. Se establecerá la profilaxis para caso, especificándose claramente las indicaciones, contraindicaciones, mecanismo de acción y contraindicaciones

Dentro de los métodos utilizados se encuentran las medias de compresión graduada, las medias de compresión neumática intermitente, las heparinas de bajo peso molecular y los fármacos no heparínicos.

Finalmente las recomendaciones por parte de los anestesiólogos incluyen: selección adecuada de los pacientes, intervenir a nuestros pacientes en centros adecuados para cada caso, dar a conocer a los pacientes a través de un consentimiento informado las posibles complicaciones para cada tipo de cirugía y aplicar la profilaxis en cada caso en particular

Fuente: sociedadvenezolanacirugiaplastica.org